Introducción y objetivos
El trastorno depresivo mayor (TDM) se relaciona con una elevada morbilidad y mortalidad. Aún no se halló un tratamiento único y efectivo, por lo cual en general se requiere una segunda intervención, que puede consistir en el agregado de otro agente o en el cambio por otro fármaco.
En un estudio previo se evaluó la eficacia y la tolerabilidad de varios tratamientos antidepresivos ambulatorios, y se realizó en pacientes en los cuales el cuadro depresivo no remitió o que no toleraron el tratamiento con el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) citalopram u otros tratamientos subsecuentes. En general, los ISRS son los primeros fármacos que se administran debido a su baja toxicidad y a que son bien tolerados. En varios estudios se evaluó la eficacia de al menos 2 agentes luego del fracaso terapéutico con un ISRS. Los índices de respuesta son variables al cambiar un ISRS por otro, por un agente de otra clase o por antidepresivos de acción dual.
En el presente estudio, los autores compararon la respuesta al cambio de droga por bupropión de liberación sostenida (BLS), sertralina (SRT) o venlafaxina de liberación prolongada (VLP). El BLS no es un ISRS; sí lo es la SRT. La VLP, en cambio, tiene una acción dual, dado que inhibe la recaptación de serotonina y de norepinefrina.
El resultado del tratamiento se midió en términos de remisión, es decir, de ausencia de síntomas depresivos y de reducción de los mismo en al menos un 50% respecto del inicio. La remisión se relaciona con un mejor pronóstico y funcionamiento diario.
Pacientes y métodos
El presente fue un estudio aleatorizado del cual participaron pacientes adultos ambulatorios con diagnóstico de TDM sin síntomas psicóticos. Para maximizar la generalización de los resultados se aplicaron criterios amplios de inclusión y exclusión.
Todos los participantes recibieron citalopram como primer tratamiento. Aquellos que no toleraron este agente o que no alcanzaron la remisión fueron elegidos para cumplir con la siguiente fase del estudio. La falta de remisión se definió por una puntuación mayor a 5 en el Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Clinician Rated de 16 ítem (QIDS-C-16). La puntuación podía variar entre 0 y 27, un puntaje mayor indicaba mayor gravedad de los síntomas.
Los pacientes fueron alentados para aceptar 4 opciones de cambio de tratamiento, incluida la terapia cognitiva, o el agregado de una segunda estrategia terapéutica. No obstante, para imitar la práctica habitual, se les permitió rechazar algunas opciones. Sólo se incluyeron en este análisis aquellos grupos terapéuticos con un número suficiente de pacientes. La comparación principal se efectuó entre las 3 opciones de cambio de fármaco, es decir, BLS, SRT o VLP y entre las 2 estrategias de potenciación. En este estudio sólo se discutirá el cambio de fármaco.
El objetivo del tratamiento consistió en alcanzar la remisión sintomática, que se definió por una puntuación en el QIDS-C16 < 5. El citalopram fue suspendido sin un período de reposo farmacológico o de disminución progresiva de la droga. Las dosis diarias de BLS aumentaron desde 150 mg durante la primera semana hasta 400 mg. Respecto de la SRT, las dosis diarias fueron de 50 mg al inicio del tratamiento hasta llegar a 200 mg en el día 63. En cuanto a la VLP, la dosis diaria inicial fue de 37.5 mg durante la primera semana, de 75 mg durante los días 8 a 14 y se aumentó hasta llegar a los 375 mg desde el día 63 en adelante. De todos modos, las dosis se ajustaron a las necesidades de cada paciente.
Se prescribieron fármacos concomitantes como anticonvulsivantes, estimulantes y otros antidepresivos. Fueron permitidos los tratamientos necesarios para el manejo de alguna otra condición clínica o de los efectos adversos de los fármacos incluidos en el protocolo.
Al inicio del estudio se recavó información descriptiva sobre los pacientes. Se efectuó un examen clínico general y se evaluó el funcionamiento global, los trastornos psiquiátricos coexistentes y las características de los síntomas, incluida la gravedad de la depresión.
El resultado principal, es decir, la remisión sintomática, se evaluó dentro de los 5 días de ingreso al estudio y al finalizar el mismo. Se aplicó la Hamilton Depression Rating Scale de 17 ítem (HRSD-17). La remisión se definió con una puntuación total < 7. Además, se aplicaron el Frecuency, Intensity, and Burden of Side Effects Rating (FIBSER) y el Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report (QIDS-SR-16) en cada visita. Según el QUIDS-SR-16, la remisión se definió con una puntuación total < 5 al final del estudio y la respuesta mediante una reducción del puntaje de un 50% o más.
Resultados
Sólo el 1.5% de 1 439 pacientes aceptó recibir alguno de los tratamientos incluidos en la segunda etapa del estudio. El 25.6% incluyó la terapia cognitiva entre los tratamientos aceptables. Finalmente, participaron 727 pacientes, de los cuales 239 recibieron BLS, 238 fueron tratados con SRT y 250, con VLP.
Los episodios depresivos índice se definieron como recurrentes en el 75.7% de los pacientes, de inicio temprano en el 37.2% o crónicos en el 27%. Las características de los pacientes que iniciaron el estudio y de aquellos que pasaron a la segunda fase fueron similares. De los 727 pacientes, el 56% no toleró el tratamiento con citalopram. Los resultados fueron similares para los 3 grupos terapéuticos, sin diferencias en cuanto a los trastornos psiquiátricos simultáneos.
En cuanto a las características del tratamiento, los 3 fármacos fueron administrados durante un período considerable y en dosis adecuadas. El 32.8% de los pacientes tratados con VLP recibió más de 225 mg diarios.
De acuerdo con la HRSD-17, los índices de remisión no difirieron entre los grupos de manera significativa. Los porcentajes fueron del 21.3% para el BLS, del 17.6% para la SRT y de 24.8% para la VLP. Tampoco se hallaron diferencias respecto de los índices de respuesta según el QIDS-SR-16, los índices de remisión o el porcentaje de disminución en la puntuación del QIDS-SR-16. El tiempo para alcanzar la remisión o la respuesta fue similar para los 3 grupos. Los pacientes tratados con BLS que alcanzaron la remisión requirieron 4 semanas en promedio, mientras que los que recibieron SRT tardaron 5.9 semanas y aquellos tratados con VLP, 6 semanas en promedio.
Los efectos adversos fueron similares para los 3 grupos. No se hallaron diferencias en cuanto a la proporción de pacientes que presentaron algún efecto adverso psiquiátrico grave. No obstante, se detectó una diferencia en cuanto a la distribución de la frecuencia de estos efectos. Ningún paciente se suicidó durante el estudio; sin embargo, 4 individuos fueron hospitalizados por presentar ideación o intentos de suicidio.
Discusión
La mayoría de los pacientes optó por el cambio o la potenciación de su tratamiento. Pocos escogieron ambas opciones, elección poco común en la práctica habitual. En cuanto al cambio de fármaco, aproximadamente 1 de cada 4 pacientes cuyo cuadro no remitió con citalopram o que no toleraron los efectos adversos de esta droga, logró la remisión de los síntomas mediante el tratamiento con BLS, SRT o VLP.
No se hallaron diferencias entre los 3 grupos en cuanto a los índices de remisión, de respuesta, al tiempo requerido para lograr una respuesta al cambio en las puntuaciones de QUID-SR-16, a los efectos adversos graves o a la tolerabilidad del tratamiento. De acuerdo con los resultados de la escala HRSD-17, no se hallaron diferencias en la remisión entre los pacientes que toleraron el tratamiento con citalopram y los que no lo hicieron. Los hallazgos pueden generalizarse para la mayoría de los pacientes ambulatorios adultos con TDM sin síntomas psicóticos.
Los índices de respuesta y de remisión fueron más bajos que aquellos informados en estudios abiertos; sin embargo, en general, estos estudios incluyeron pacientes con cuadros depresivos no crónicos, con pocas enfermedades médicas o psiquiátricas y que fueron tratados en centros de investigación.
En comparación con la estrategia de potenciación del tratamiento, los índices de remisión de acuerdo con la escala HRSD-17 fueron menores. Sin embargo, los individuos que recibieron esta estrategia de tratamiento obtuvieron resultados diferentes con el tratamiento con citalopram. Los pacientes analizados en el presente estudio tuvieron mayores índices de intolerancia y un menor beneficio con la administración de citalopram.
Los índices de remisión hallados fueron bajos pero clínicamente significativos. Esto probablemente no se deba a la dosis o a la duración inadecuada del tratamiento; sin embargo, la dosis de VLP no concordó con el máximo de 375 mg diarios recomendado.
El tratamiento con SRT fue bien tolerado, aunque el 56% de los pacientes no sobrellevó previamente el citalopram. Por lo tanto, la intolerancia o la falta de eficacia de un ISRS no tendría las mismas consecuencias que para otro inhibidor del mismo tipo, como se considera habitualmente. En consecuencia, el cambio por un agente de la misma clase o de una clase diferente son opciones válidas.
Según diversos análisis, la remisión sería levemente mayor con venlafaxina que con los ISRS utilizados como primera opción terapéutica. En ningún estudio, señalan los autores, se comparó la administración de venlafaxina con otro agente como segunda opción terapéutica. Según los resultados del presente estudio, no se detectaron índices de remisión más elevados con VLP en comparación con los agentes más selectivos entre los pacientes en los cuales fracasó el tratamiento con citalopram.
En cuanto a las limitaciones de la comparación realizada se mencionan la falta de un control con placebo y la administración de la droga de forma abierta. Sin un grupo de referencia no se puede asegurar la efectividad específica de alguno de los tratamientos.
En resumen, entre los pacientes que no toleraron el tratamiento inicial con un ISRS o que no respondieron adecuadamente al mismo, aproximadamente 1 de cada 4 individuos obtuvieron la remisión mediante la administración de BLS, SRT o VLP. Las 3 drogas resultaron similares en cuanto a eficacia y tolerabilidad. Estos hallazgos señalan la necesidad de tratamientos antidepresivos más efectivos.
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.
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