por Jose Luis Pereyra
Publicado 23 de Septiembre de 2009
Una sistemática, intervención temprana de psicoterapia y medicamentos para los adolescentes deprimidos que tuvieron un intento previo de suicidio puede ser una opción viable de tratamiento para la prevención de conductas suicidas adicionales, según los resultados de un estudio piloto en 3 artículos publicados en la edición del Journal de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente.
De hecho, la combinación de un algoritmo de la medicación antidepresiva y un nuevo desarrollo manual (aún no individualizado) las terapias cognitivo-conductual mostraron tasas de mejoría y remisión de la depresión comparables a los no suicidios en adolescentes con depresión y baja en 6 meses de los riesgos tanto para eventos posteriores como intentos de suicidio.
Además, la ideación del alta suicidios, auto-reportados con depresión, una historia de abuso, y múltiples intentos previos de suicidio fueron más fuertes entre los predictores de eventos suicidas identificados en esta población de pacientes.
“El desarrollo de las intervenciones para disminuir el riesgo de reintentar en poblaciones de pacientes de alto riesgo se han identificado como un imperativo nacional”, escribe David A. Brent, MD, profesor de psiquiatría de la Universidad de Pittsburgh, Escuela de Medicina de Pennsylvania, y sus colegas en el primer artículo.
“Estos niños están excluidos de casi todos los ensayos clínicos de depresión,” dijo el Dr. Brent. “Este estudio nos da algunas pistas sobre quién está en riesgo en un evento y lo que es necesario abordar con el fin de evitar la repetición de la conducta suicida. Ahora tenemos un poco más para seguir adelante en términos de gestión de estos niños con un método de tratamiento que parece prometedor”.
Factores de riesgo
La “Conducta suicida anterior eleva el riesgo de muerte posterior por suicidio 10 – a 60 veces”, añaden.
Sin embargo, no hay intervenciones que hayan demostrado de manera fiable la disminucion del riesgo de reintentar el suicidio en los adolescentes, y el tratamiento de esta población de pacientes es especialmente difícil, ya que los pacientes a menudo presentan múltiples trastornos psiquiátricos, conductas de riesgo para la salud, y la discordia en la familia, informan los autores.
En el estudio abierto etiqueta el Tratamiento en Adolescentes del intento de suicidio (TASA), los investigadores reclutaron a 124 adolescentes (edades de 12 a 18 años, 77,4% de niñas, el 79,8% de blancos) a los 5 sitios académicos entre diciembre de 2003 y junio de 2006. Todos los sujetos del estudio habían hecho un intento de suicidio dentro de los 90 días antes y había un trastorno afectivo unipolar (depresión mayor, n = 106; trastorno distímico, n = 1; depresión, n = 4; la depresión mayor y distimia, n = 13).
Todos los pacientes se les permitió elegir entre cualquiera de un ensayo clínico aleatorizado (n = 22) o auto-seleccionados de tratamiento (n = 102) de 3 opciones. La gran mayoría eligió una combinación de psicoterapia especializada centrada en la prevención del suicidio más el tratamiento con medicamentos antidepresivos derivados de la Medicación Algoritmo Texas (n = 93). Otros eligieron bien la psicoterapia (n = 17) o medicamentos (n = 14) solo. El seguimiento se realizó a continuación, 6 meses después de la ingesta.
Predictores Suicidas de eventos
En el primer artículo, los investigadores se centraron en la identificación de predictores de eventos o tentativas de suicidio en los pacientes.
“Factores predictivos de comportamiento suicida recurrente en los intentos de suicidio… no han sido examinados en los adolescentes con depresión que han sido sistemáticamente evaluados y tratados”, escriben los autores.
El resultado principal de este aspecto del estudio fue un evento de suicidio, el suicidio se evaluó mediante la Escala de Clasificación de gravedad en las semanas 6, 12, 18, y 24 después de la ingesta. Los investigadores definieron un caso de suicidio como “un suicidio, intento de suicidio, los actos preparatorios hacia la conducta suicida inminente, o ideación suicida.”
Un total de 24 pacientes de todos los grupos experimentaron un caso de suicidio durante los 6 meses desde la entrada del estudio, con 15 de los que hace al menos 1 reintento el suicidio. De los 24 eventos, 10 se produjeron dentro de las 4 semanas de reclutamiento del estudio.
El riesgo de morbilidad para un evento de suicidio fue de 0,19, y el riesgo para el intento fue de 0,12. Los tiempos promedio de evento y reintento eran de 44 y 44,8 días, respectivamente.
“Muchos [de los] hechos ocurridos antes de un momento en que una dosis adecuada de la psicoterapia o farmacoterapia podría ser entregadas”, señalan los autores. “El momento inicial de estos eventos… sugieren la importancia de afrontar una estrategias de intervención”.
Los predictores de un caso de suicidio incluidos los niveles más altos de ideación suicida, auto-reporte de depresión, y el ingreso familiar, antecedentes de denuncias de abuso sexual y físico; 2 o más intentos de suicidio previos, y una letalidad menor posible entre los intentos anteriores.
Estos últimos 2 también fueron predictores de un acontecimiento de principios de los acontecimientos de suicidio y de intentos. Una historia de abuso sexual también se asoció con un inicio más temprano de un evento.
Después de controlar las diferencias de base, no hubo efectos diferenciales del tipo de tratamiento en los resultados de suicidio.
Margen de mejora
“Hemos contratado a una población difícil de tratar, de las características de las que normalmente conducen a la exclusión de los ensayos clínicos”, escriben los investigadores. “Aunque no podemos determinar si el tratamiento es eficaz, podemos identificar los factores predictivos de respuesta que debe ser capaz de orientar el desarrollo de tratamientos futuros.”
“Es interesante que el 12% de los pacientes tenían un intento de suicidio durante la TASA, según los últimos estudios han mostrado una recurrencia de hasta el 30% en este tipo de población de pacientes”, dijo el miembro del equipo Benedetto Vitiello, MD, del National Institute of Mental Salud en Bethesda, Maryland.
“Pero mientras que el 12% es prometedor, sigue siendo un número alto”, agregó. “Así que definitivamente hay margen de mejora, como, quizá, el aumento del número de sesiones de terapia antes, ya que es cuando el riesgo se encuentra especialmente”.
Gravedad de los síntomas
En el segundo artículo, los investigadores examinaron la gravedad de los síntomas depresivos en los pacientes de TASA, la notificación del cambio en las calificaciones de los síntomas depresivos y la puntuación global de la gravedad de la enfermedad.
“Cuando la depresión se asocia con un predominio de síntomas de suicidio, como un intento de suicidio reciente, la psicopatología subyacente puede ser más complejas y la respuesta al tratamiento diferentes, con respecto a la eficacia y seguridad, que la observada en la depresión sin grandes síntomas de suicidio”, escribe el autor Dr. Vitiello y colegas.
Para su inclusión en TASA, todos los pacientes tenían que tener un Children’s Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R) La puntuación de 36 o superior.
Al final del estudio, a pesar de que los 3 grupos de tratamiento mostraron una disminución significativa en los síntomas depresivos, los pacientes de combinación tuvieron una depresión más grave (media de CDRS-R, el 52,1, SD, 12,0) que el medicamento de los pacientes sólo (media de CDRS-R, el 43,4, SD, 11,1, p = .01) o la terapia de los pacientes sólo (media de CDRS-R, el 46,9, SD, 14,7, p = .01).
Sin embargo, los autores del estudio explican que este es probablemente el resultado del mayor número de participantes en el grupo de combinación, que es donde se concentran la mayoría de sus análisis de los síntomas.
La combinación de los pacientes tratados mostraron una disminución de la puntuación de CDRS-R de una línea de base media ajustada de 49,6 (SD 12,3) a 38,3 en la semana 12 (SD, 8,0), y el 27,0 en la semana 24 (SD, 10.1, P < .0001).
La remisión (CDRS-R ? 28) tipo en la semana 12 se incrementó de 32,5% a 50% en la semana 24, y la escala Clinical Global Impressions mostraron un aumento de tasas de mejoría del 58% en la semana 12 a 72,2% en la semana 24.
Además, la CDRS-R y la escala de Beck para las puntuaciones de ideación suicida se correlacionaron al inicio del estudio (r, 0,43, P <.0001), y ambos se redujeron significativamente durante el tratamiento (P <.001).
"Cuando fueron tratados vigorosamente con una combinación de medicación y psicoterapia, los adolescentes con depresión que han intentado recientemente muestran unas tasas de mejora de suicidio, y la remisión de la depresión, que parecen comparables a los observados en los adolescentes con depresión no suicida", escriben los autores del estudio.
"En otras palabras, este tipo de pacientes pueden ser tratados, y la depresión puede mejorar significativamente con el uso de esta combinación", dijo el Dr. Vitiello.
Viabilidad de la Terapia Cognitivo-Conductual
En el tercer artículo, los investigadores se centraron en la viabilidad de su recién desarrollada terapia cognitivo-conductual para la prevención del suicidio (TCC-SP) en la prevención de la recurrencia de la conducta suicida.
La falta de base empírica en psicoterapias es… complicada por la alta tasa de rechazo de tratamiento y la deserción escolar de los adolescentes “, escribe el autor principal Dr. Stanley y sus colegas.
Por lo tanto, se evaluó la retención de tratamiento, la aceptabilidad del paciente, y la frecuencia de uso en los pacientes en el CBT-SP-sólo y los grupos de combinación.
La CBT-SP consistió en el tratamiento de 12 semanas de fase aguda y luego una fase de continuación durante los 6 meses del estudio. Junto con la capacidad de ser individualizado para cada paciente, que incluía “un análisis de la cadena del evento suicida, el desarrollo del plan de seguridad, desarrollo de habilidades, psicoeducación, intervención familiar, y prevención de recaídas,” informan los autores.
Los resultados mostraron que de los 107 pacientes que recibieron TCC-SP, de 12 o más sesiones individuales se completa con 72,4%. Además, sólo el 14,3% completó con menos de 5 sesiones.
La deserción es un gran problema en el tratamiento de intento de suicidio en niños”, dijo el Dr. Brent. “Y con este tratamiento, que es capaz de retener casi tres cuartas partes de la muestra, es bastante bueno.
Aunque hubo muchos abandonos en la fase de continuación, y sólo el 28,6% recibió más de 16 sesiones, “la mayoría de los pacientes permanecieron en el tratamiento el tiempo suficiente para recibir los componentes esenciales”, escriben los autores del estudio.
Además, cuando un grupo de pacientes (n = 42) recibieron una entrevista de salida, el 100% informó de que el CBT-SP ha sido útil, y el 42% declaró que no haría ningún cambio.
“Nuestros resultados apoyan la viabilidad y aceptabilidad de la aplicación de este tratamiento CBT-SP en el contexto de un ensayo clínico abierto de los adolescentes suicidas con depresión”, escriben los autores del estudio. La prueba de su eficacia en [un ensayo de control al azar] es un paso importante.
El Juicio llena un vacío
En un editorial adjunto, Garry Walter, MD, PhD, de la Universidad de Sydney en Australia, dice que el juicio TASA llena un vacío con los resultados que son “alentadores”.
“La clara formulación y evaluación de un enfoque de tratamiento para adolescentes con depresión que han intentado suicidarse, es muy positivo”, escribe el Dr. Walter.
Sin embargo, señala que el juicio fue en gran parte de TASA no randomizados y no controlados, los pacientes con abuso de sustancias eran excluidos, hubo un 31% tasa de deserción escolar, y aproximadamente el 20% muestra el comportamiento suicida durante el tratamiento.
“Sin embargo, se les deben dar colectivamente un caluroso aplauso para los autores… proporcionando una base sólida para afinar y evaluar los enfoques de gestión para estos pacientes”, escribe el Dr. Walter.
Añadió que debido a que el 42% de los eventos de suicidio ocurrió en las primeras 4 semanas, han concentrando esfuerzos terapéuticos en este período de alto riesgo, aunque no ignorar cualquier fase del tratamiento, parece ser una tarea importante.
Este estudio fue apoyado por el Instituto Nacional de Salud Mental a través de subvenciones de cooperación. Los autores del estudio han informado de las relaciones financieras, que aparece al final de los artículos originales. Dr. Walter no ha revelado las relaciones financieras pertinentes.
Medscape Today
http://www.revistainfotigre.com.ar/
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