Tratamiento para los pacientes ancianos que presentan crisis de angustia

Rampello L, Alvano A, Raffaele R y colaboradores

Desarrollo

Introducción y objetivos

De acuerdo con lo informado en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), las crisis de angustia se caracterizan por la presencia de miedo y pérdida del autocontrol acompañados o seguidos por un síndrome vegetativo.

La administración de benzodiazepinas es útil para controlar los síntomas agudos; en cambio, la prevención de nuevos episodios puede lograrse mediante la administración de dosis elevadas de clomipramina, imipramina y alprazolam, entre otros. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) serían efectivos para mejorar los síntomas agudos de pánico, disminuir la ansiedad anticipatoria y mejorar la calidad de vida.

Estas drogas son agentes de primera elección para el tratamiento del trastorno de pánico en los ancianos y presentan beneficios para el tratamiento de los pacientes agudos. Debido a sus consecuencias clínicas y terapéuticas, el trastorno de pánico en la ancianidad debe considerarse una enfermedad independiente.

El citalopram es el ISRS más selectivo y, al ser administrado en dosis terapéuticas, no inhibe ningún componente del sistema enzimático citocromo P450. En consecuencia, es un agente de primera elección para el tratamiento de los pacientes ancianos que, con frecuencia, reciben otros medicamentos. El escitalopram, el S-enantiómero del RS-citalopram, presenta una selectividad elevada por los receptores serotoninérgicos; por lo tanto, tiene bajas probabilidades de ocasionar xerostomía, sedación o efectos adversos cardiovasculares y de interactuar con otras drogas. Su perfil de tolerabilidad es adecuado y es útil para tratar a los pacientes con depresión mayor y trastorno de pánico. En comparación con el citalopram, tendría un comienzo de acción más rápido y un mejor perfil de eficacia.

El objetivo de este estudio consistió en comparar la respuesta ante la administración de diferentes dosis de escitalopram y citalopram a pacientes ancianos con crisis de angustia recurrentes. Se evaluó la acción de los agentes mencionados sobre la frecuencia de estas crisis, ansiedad, depresión y disturbios sociales y la seguridad y tolerabilidad del tratamiento.

Pacientes y métodos

El presente fue un estudio abierto en el que participaron 40 pacientes ambulatorios mayores de 65 años con diagnóstico de crisis de angustia recurrentes de acuerdo con los criterios incluidos en el DSM-IV. Los participantes debían haber presentado al menos una crisis de angustia espontánea por semana durante las últimas 2 semanas. Se excluyó a los pacientes con trastorno psicótico, bipolar o ciclotímico, trastorno obsesivo compulsivo, depresión mayor o alcoholismo. Se indicó la interrupción de cualquier terapia previa para las crisis de angustia 2 semanas antes del inicio del estudio y no se permitió el tratamiento psicoterapéutico durante la realización del ensayo.

La mitad de los pacientes fueron tratados con 10 mg diarios de citalopram, mientras que el resto recibió 20 mg diarios de escitalopram. Ambos grupos fueron tratados durante 8 semanas. La frecuencia de crisis de angustia se evaluó diariamente. Para determinar la presencia de ansiedad o depresión se aplicó la escala de Hamilton correspondiente en forma semanal y para valorar la presencia de disturbios sociales se utilizó la Cooper Disability Scale (CDS). Durante el seguimiento se evaluaron los siguientes ítem: 1) variación de la frecuencia semanal de crisis de angustia; 2) variación del puntaje de la escala de Hamilton para la ansiedad y depresión; 3) variación del puntaje de la CDS. Estas determinaciones se llevaron a cabo inicialmente y a las 2, 4, 6 y 8 semanas de estudio. Los pacientes fueron sometidos a evaluaciones electrocardiográficas y análisis de sangre de rutina entre los que se incluyeron evaluaciones de la función renal y hepática y perfil lipídico. También se evaluó la presión arterial, el peso y los efectos adversos del tratamiento.

Resultados

No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a las características clínicas de los pacientes. Luego de las 8 semanas de tratamiento, los participantes tratados con ambas drogas presentaron una disminución similar de la frecuencia semanal de crisis de angustia, del puntaje de las escalas de Hamilton para evaluar la depresión y ansiedad y de la CDS. Los pacientes que recibieron escitalopram presentaron una disminución significativa en todas las determinaciones efectuadas en comparación con el inicio del estudio a partir de la semana 2, mientras que el grupo tratado con citalopram experimentó una disminución de igual magnitud en comparación con el grupo que recibió escitalopram en el puntaje de las escalas de depresión y ansiedad de Hamilton y de la frecuencia de crisis de angustia. No obstante, esto sólo pudo verificarse a partir de la cuarta semana de tratamiento. La disminución del puntaje de la CDS para los pacientes que recibieron citalopram se detectó recién luego de 6 semanas de tratamiento.

Se efectuaron evaluaciones en cada una de las visitas respecto de los efectos adversos y para estimar la adhesión al tratamiento se tuvo en cuenta si los pacientes recordaban o no la toma regular de la medicación correspondiente. Los efectos adversos observados entre los pacientes tratados con escitalopram fueron, en orden decreciente de frecuencia, insomnio, náuseas, astenia y somnolencia. En cuanto al grupo tratado con citalopram, los efectos adversos fueron, en orden decreciente de frecuencia, insomnio, somnolencia, fatigabilidad, náuseas, vómitos y aumento ponderal. No se hallaron diferencias significativas al respecto entre ambos grupos; tampoco se registraron variaciones electrocardiográficas de importancia o cambios significativos de los parámetros de laboratorio o presión arterial.

Ningún paciente presentó efectos adversos graves.

Discusión

Se llevó a cabo una comparación entre la administración de citalopram y escitalopram a pacientes ancianos con crisis de angustia recurrentes. Los individuos tratados con escitalopram presentaron una reducción significativa de la frecuencia de crisis de angustia y una mejoría de los síntomas depresivos y ansiosos y de los disturbios sociales una vez transcurridas 2 semanas de tratamiento. Los pacientes que recibieron citalopram lograron una mejoría similar, aunque se observó luego de 4 semanas de tratamiento. No se hallaron diferencias entre ambas drogas al finalizar el estudio.

A las 2 semanas de tratamiento con escitalopram, la disminución del índice de crisis de angustia por semana fue del 63.22% y el puntaje de la escala de Hamilton para la ansiedad y depresión disminuyó un 47.26% y 35.93%, respectivamente; en cuanto a la CDS, esta disminución fue del 44.92%. En cambio, el tratamiento con citalopram resultó en una reducción inferior al 10% en cada una de las determinaciones mencionadas una vez transcurridas 2 semanas. Al final del estudio, la mejoría clínica fue similar para ambos grupos; no obstante, la respuesta más precoz observada en los pacientes tratados con escitalopram puede tener consecuencias importantes debido a la posibilidad de alcanzar una buena calidad de vida y una mejor adhesión al tratamiento. La respuesta más temprana a la administración de este agente se debería a que el efecto farmacológico del citalopram reside en el S-enantiómero, mientras que el R-enantiómero interferiría con su acción. En consecuencia, el perfil de eficacia mejoraría al separar un enantiómero del otro.

De acuerdo con los resultados de estudios recientes, el escitalopram sería más útil que el citalopram para tratar a los pacientes con depresión mayor; no obstante, estos trabajos difieren en varios aspectos en comparación con el presente ensayo. Por ejemplo, en estos estudios fueron incluidos pacientes más jóvenes y se comparó la frecuencia de crisis de angustia entre la semana 10 y el inicio del trabajo.

Conclusión

Debido a su eficacia, perfil de efectos adversos, rápido comienzo de acción y necesidad de menores dosis totales en comparación con el citalopram, el escitalopram debería considerarse agente de primera línea para el tratamiento de los ancianos con crisis de angustia. Según los autores, son necesarios estudios adicionales al respecto.

Saludos Cordiales

Dr. José Manuel Ferrer Guerra